Fiches pratiques
mardi 24 mars 2020

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Article proposé par Marie-Christine BURQUIER, assistante sociale et Emilie PUIVIF, rédactrice service social.

La complémentarité santé.

La CMU-C et l’ACS évoluent et deviennent la Complémentaire santé solidaire.

La loi de financement de la sécurité sociale pour l’année 2019 (article 52) prévoit « l’extension de la couverture actuelle de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) aux personnes aujourd’hui éligibles à l’ACS (Aide à la Complémentaire Santé) »et par conséquent « la suppression de l’ACS. Cette suppression se fera progressivement à partir du 1er novembre 2019, ainsi, à partir du 31 octobre 2019 il ne sera plus possible de souscrire un contrat ACS. Cependant les contrats en cours pourront aller jusqu’à ler terme mais l’ACS disparaîtra complètement au plus tard fin octobre 2020.

Une couverture santé identique pour tous sous quelles conditions ?

Pour bénéficier gratuitement de la Complémentaire santé solidaire, vos ressources annuelles ne doivent pas dépasser un certain plafond correspondant à celui de la CMU-C actuelle (voir tableau en annexe 1).

Si les ressources annuelles de votre foyer se situent entre le plafond CMU-C et ce plafond majoré de 35 % correspondant au plafond actuel de ressources de l’ACS (voir tableau en annexe 2) vous devrez vous acquitter d’une participation financière calculée en fonction de votre âge (voir annexe 3).

A noter : les bourses d’études accordées sous condition de ressources ne seront pas prises en compte dans les ressources au moment du traitement du dossier. Les revenus du patrimoine et produits de placement imposables ainsi que les versements de pensions et obligations alimentaires pris en compte sont ceux figurant sur le dernier avis d’imposition connu.

Comment en faire la demande et qui gère ma complémentaire santé solidaire ?

Si vous souhaitez bénéficier de la Complémentaire santé solidaire, il vous faut impérativement remplir un formulaire papier ou en ligne auprès de l’assurance maladie obligatoire. Une fois votre dossier de demande complet déposé, l’assurance maladie instruit votre demande et notifie la décision dans les deux mois suivant sa réception.

Si vous bénéficier de la Complémentaire santé solidaire sans participation financière, votre caisse d’assurance maladie vous ouvrira votre droit au 1er jour du mois qui suit la date de la décision.

Si en revanche vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire avec participation financière, vous pouvez choisir comme gestionnaire de celle-ci soit votre caisse d’assurance maladie soit un organisme complémentaire inscrit sur une liste gérée par le Fonds CMU-C (mutuelle, assurance, institution de prévoyance-la liste sera disponible au 1er novembre 2019).

Suivant votre choix de gestionnaire, celui-ci vous enverra un bulletin d’adhésion à renvoyer complété, accompagné de votre moyen de paiement.

Si ce n’est pas un prélèvement bancaire, vous devrez envoyer avec votre bulletin d’adhésion le montant dû au titre de la première échéance ainsi qu’une déclaration vous engageant à acquitter le montant des participations avec un unique mode de paiement. Le paiement des participations financières sera opéré chaque mois, à terme à échoir. Votre droit sera ouvert au 1er jour du mois qui suit la date de réception de ces éléments.

Quelles prestations sont prises en charge ?

La complémentaire santé solidaire prendra en charge la part complémentaire des soins remboursables par l’assurance maladie à hauteur de 100 % des tarifs maximum fixés par l’assurance maladie (exemples : consultations chez un professionnel de santé, médicaments, analyse médicale, etc), l’accès aux soins prothétiques dentaires, à l’optique, aux aides auditives et à certains autres dispositifs médicaux prévus dans le panier de soins complémentaire santé solidaire.

Si vous devez vous faire hospitaliser, le forfait journalier sera pris en charge sans limitation de durée. Grâce à la complémentaire santé solidaire vous serez exonérés de la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations ou actes médicaux, les examens de radiologie, les analyses médicales, de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Il n’y aura pas non plus de dépassement d’honoraires sauf en cas d’exigence particulière de votre part ou pour les soins non pris en charge par la Complémentaire santé solidaire. Vous n’aurez pas non plus d’avance de frais, le tiers payant s’appliquera, ainsi, vous ne payerez pas directement vos dépenses de santé au professionnel de santé, celui-ci sera payé directement par l’assurance maladie et l’organisme qui gère votre complémentaire santé solidaire.

Comment se fera la demande de renouvellement ?

Votre demande de renouvellement devra être déposée au plus tôt quatre mois et au plus tard deux mois avant l’expiration de votre droit. La procédure est la même que pour la demande initiale. Et le renouvellement prend effet le premier jour du mois qui suit l’expiration du droit précédent.

Si vous bénéficiez du renouvellement automatique, vous recevrez un courrier d’information de l’assurance maladie au moins trois mois avant la fin de votre droit. Si vous vous acquittez d’une participation financière, vous serez informé du montant de la participation due au titre de votre foyer. Si vous ne souhaitez plus bénéficier de votre droit ou si vous souhaitez changer de gestionnaire, vous devez en informer votre caisse d’assurance maladie dans le mois qui suit. En l’absence d’une réponse de votre part dans un délai d’un mois, votre droit sera renouvelé auprès du même organisme gestionnaire.

Que se passe-t-il si mon droit à la complémentaire santé solidaire n’est pas renouvelé ?

Vous bénéficierez pendant un an d’une dispense d’avance des frais sur la part obligatoire et si votre gestionnaire était un organisme complémentaire, vous aurez droit à un contrat de complémentaire santé à tarif avantageux d’une durée d’un an : le contrat de sortie Complémentaire santé solidaire. Il offre des garanties quasi identiques à la CMU-C.

Cependant, les majorations, les franchises médicales et la participation forfaire de 1 €uro, les dépassements d’honoraire ne sont pas pris en charge.

Concrètement qu’est-ce que cela change par rapport à aujourd’hui ?

Vous bénéficiez de la CMU-C, en pratique, cela ne changera rien pour vous. Même si on peut noter que le formulaire de demande sera actualisé en novembre 2019 et que les garanties en optique, dentaire et pour les aides auditives seront améliorées.

Vous bénéficiez de l’ACS, vous aurez de meilleures garanties et un accès à de nombreux soins sans reste à charge.

Vos démarches seront simplifiées, vous n’aurez plus d’attestation chèque à faire valoir auprès d’un organisme complémentaire mais une participation financière et vous n’aurez plus à choisir entre trois contrats, vous aurez droit aux prestations de la Complémentaire santé solidaire, une couverture santé large et de qualité, plus couvrante que celle de l’ACS actuelle.

Si vous avez un contrat ACS en cours au 1er novembre 2019 vous pouvez soit garder votre contrat ACS jusqu’à la fin de votre droit soit demander à basculer vers la Complémentaire santé solidaire.

ANNEXE 1 : barème CMU-C au 1er avril 2019.  

NB DE PERSONNES

PLAFOND CMU-C

ANNUEL

MENSUEL

1

8 951

746

2

13 426

1 119

3

16 112

1 343

4

18 797

1 566

5

22 377

1 865

Par personnes en plus

+ 3580,38

+ 298,37

ANNEXE 2 : barème ACS au 1er avril 2019.  
     

NB DE PERSONNES

PLAFOND ACS

ANNUEL

MENSUEL

1

12 084

1 007

2

18 126

1 510

3

21 751

1 813

4

25 376

2 115

5

30 209

2 517

Par personnes en plus

4 833,52

402,79

ANNEXE 3 : barème d'âge de la complémentaire santé solidaire.

Age au 1er janvier de l'année d'attribution de la protection complémentaire en matière de santé.

Montant mensuel de la participation financière.

Assuré âgé de 29 ans et moins

8 euros.

Assuré âgé de 30 à 49 ans

14 euros.

Assuré âgé de 50 à 59 ans

21 euros.

Assuré âgé de 60 à 69 ans

25 euros.

Assuré âgé de 70 ans et plus

30 euros.

Sources :

http://www.cmu.fr/faqreformecmuc.php#l.1

http://www.cmu.fr

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